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A CRIANÇA COM CARDIOPATIA NOS TEMPOS DE COVID-19: Posicionamento oficial conjunto

Departamento Científico de Cardiologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Jorge Yussef Afiune – Presidente

Departamento de Cardiopatias Congênitas e Cardiologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Cardiologia
Klébia Castello Branco – Presidente

Departamento de Cirurgia Cardiovascular Pediátrica da Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
Fernando Antonialli – Presidente

Caros colegas,

A COVID-19 é uma doença respiratória causada por um novo tipo de coronavírus (SARS-CoV-2), já tendo acometido mais de 200.000 pessoas até a presente data e sendo relatados cerca de 8000 óbitos, com mortalidade ao redor de 4%.

O conhecimento desta doença ainda está em evolução e, apesar dos avanços significativos no delineamento epidemiológico e clínico, muitos questionamentos ainda aguardam esclarecimentos, inclusive sobre o comportamento da doença em climas tropicais como o nosso. É de interesse particular à nossa especialidade a determinação de grupos de risco e as medidas necessárias para proteção desta parcela da população e da população como um todo.

Sabe-se até o momento que a doença incide predominantemente em adultos, sendo que pessoas com idade acima de 60 anos e/ou com

comorbidades (entre elas a doença cardiovascular) apresentam maior risco de complicações. Por outro lado, observa-se menor incidência da doença entre crianças, com menor taxa de complicações e óbitos. Entretanto, ainda não sabemos o real risco do acometimento desta infecção em crianças com cardiopatias e suas potenciais complicações.

Deste modo, recomendamos às famílias de crianças com cardiopatias que sigam rigorosamente as recomendações do Ministério da Saúde em relação às medidas de prevenção desta infecção e procurem imediatamente contato com seus médicos caso haja manifestações sugestivas da doença.

A seguir descreveremos alguns aspectos particulares, além de recomendações relacionadas aos pacientes pediátricos com cardiopatias:

1) Quais são os grupos de maior risco para a COVID-19?

À luz do conhecimento atual, os grupos de maior risco para COVID-19 são os seguintes:

a. Adultos com idade acima de 60 anos;
b. Adultos com doenças crônicas: hipertensão arterial sistêmica,

Diabetes mellitus, câncer, doença cardiovascular crônica, doença pulmonar crônica (exemplos.: asma, fumantes, etc), doença renal crônica.

c. Imunossuprimidos e/ou imunocomprometidos

2)Qual é a incidência de COVID-19 em crianças? E em crianças cardiopatas?
Estudo realizado na China, com um total de 11.000 casos descritos até 10 de fevereiro de 2020, cerca de 400 casos ocorreram em crianças, o que corresponde a aproximadamente 4%. As crianças parecem ser menos susceptíveis à COVID-19, possivelmente devido ao fato de apresentarem menor expressão da enzima conversora de angiotensina 2, que é o receptor pulmonar do vírus SARS-CoV-2.

O prognóstico da infecção em crianças tem se apresentado melhor do que em pacientes adultos. Estudo publicado pela Academia Americana de Pediatria, que analisou 2.143 crianças chinesas infectadas, indicou que 4% eram assintomáticas; 51% tinham sintomas leves; 39% sintomas moderados e 6% apresentavam quadros graves. A proporção de casos graves variou de acordo com a faixa etária, sendo de 11% nos menores de 1 ano; 7% entre naqueles de 1 a 5 anos; 4% naqueles de 6 a 10 anos; 4% nos de 11 a 15 anos e 3% nos de 16 a 19 anos. No estudo foi registrado um óbito em uma criança de 14 anos.

Até o momento não existem dados referentes à incidência de COVID-19 especificamente em crianças com cardiopatia congênita.

3) Há possibilidade de transmissão transplacentária ou pelo leite materno?

Ainda não há evidência de infecção intrauterina pelo vírus nem de passagem através do leite materno. Os casos descritos em recém-nascidos ocorreram por infecção pós-natal. Sendo assim, até o momento não é aconselhável que se suspenda o aleitamento materno de bebês cujas mães estejam com COVID-19. No entanto, medidas para evitar a disseminação do vírus devem ser rigorosamente seguidas. São elas:

• Lavar bem as mãos sempre antes de tocar no lactente ou em objetos como bomba extratora ou mamadeira;
• Usar máscara facial no momento da amamentação.

  4) Quais são os riscos de COVID-19 para as crianças com cardiopatia?

  Embora ainda não existam informações suficientes para calcular o verdadeiro risco das crianças cardiopatas diante da COVID-19, podemos utilizar o conhecimento adquirido em relação a outras infecções respiratórias semelhantes, tais como infecções pelo vírus Influenza e vírus sincicial respiratório que também ocorrem em crianças cardiopatas. Em relação às cardiopatias, devemos lembrar que existam dois grupos bastante distintos em relação ao comportamento diante da COVID-19, sendo eles os seguintes:

1. a)  Cardiopatias congênitas ou adquiridas sem repercussão

   hemodinâmica e cardiopatias que foram corrigidas por cirurgia ou cateterismo intervencionista e que estejam clinicamente bem e sem sinais de insuficiência cardíaca: neste grupo, o risco é semelhante ao da população pediátrica geral e a evolução da doença provavelmente será benigna na maioria dos casos.

2. b)  Cardiopatias congênitas ou adquiridas que apresentem repercussão hemodinâmica significativa (insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar ou hipoxemia) e cardiopatias que já foram submetidas à correção cirúrgica, porém mantêm sinais de insuficiência cardíaca, hipertensão pulmonar, cianose ou hipoxemia: este é um grupo de risco para COVID-19 pois poderá apresentar agravamento das condições ventilatórias de forma mais precoce e intensa diante desta infecção.

5) Quais são os riscos para as crianças transplantadas do coração?

Embora ainda não tenhamos dados específicos referentes à COVID-19 em crianças transplantadas, sabemos que elas são um grupo de alto risco para infecções virais devido ao estado de imunossupressão a que estão submetidas. Neste momento, é recomendado manter a criança com certo grau de isolamento em domicílio, evitando-se frequentar locais de aglomeração. Deve-se estar atento aos cuidadores, evitando-se ao máximo o contato com pessoas com sintomas gripais. A COVID-19 em uma criança transplantada pode ter uma evolução muito rápida e altíssima gravidade.

6) Realização de cirurgia cardíaca pediátrica ou cateterismo intervencionista em tempos de COVID-19:

1. a)  Recomendamos que seja feito o adiamento da realização de procedimentos cirúrgicos ou de cateterismo intervencionista/diagnóstico eletivos em pacientes portadores de cardiopatias cuja evolução clínica e funcional dos próximos 3 meses não acarretará agravamento do quadro cardiológico.
2. b)  Recomendamos que, para os pacientes com cardiopatia grave e com significativa repercussão clínica e hemodinâmica, ou aqueles que apresentam risco de piora clínica iminente, os procedimentos cirúrgicos ou de cateterismo intervencionista, sempre que possível, sejam realizados dentro da programação já estabelecida. Esta decisão deve ser de cada instituição, porém devemos nos lembrar que grande parte das cardiopatias na criança são graves e o risco desta cardiopatia supera o risco da COVID-19. Sugerimos que os casos sejam avaliados individualmente em relação ao balanço entre o risco da COVID-19 e o dano causado ao paciente pelo adiamento do tratamento da cardiopatia.
3. c)  Recomendamosqueatomadadedecisãosobreadiamentoounãodestes procedimentos seja realizada de forma compartilhada entre o cardiologista pediátrico, cirurgião cardíaco e/ou médico internvencionista e os familiares do paciente.

7) Consultas médicas e exames cardiológicos em tempos de COVID-19:

1. a)  Recomendamos, sempre que possível, ADIAR a realização de consultas

   de rotina e de procedimentos diagnósticos eletivos.

2. b)  Para os pacientes com cardiopatia em evolução ou cardiopatias graves,

   principalmente aquelas que necessitam de definição anatômica ou de estado funcional e que deverão ser submetidos à cirurgia cardíaca ou ao cateterismo intervencionista, devemos tentar manter seus agendamentos neste período. O benefício da realização da consulta ou exame cardiológico deve ser considerado superior ao risco de exposição ao COVID-19.

c) Para as consultas e exames, recomendamos espaçar os horários no intuito de reduzir o número de pacientes na sala de espera. Recomendamos que o paciente tenha apenas um acompanhante.

4. d)  Pacientes imunossuprimidos deverão permanecer, sempre que possível, em casa.
5. e)  Renovação de receitas de medicações de uso crônico poderão ser feitas por familiares jovens e sadios.
6. f)  Recomendamos, sempre que possível, o uso da teleconsulta para avaliação do quadro clínico geral do paciente e orientações.

8) Uso de medicações cardiológicas em tempos de COVID-19:

Em relação ao uso de diuréticos, betabloqueadores, inibidores de ECA e BRA, ácido acetil salicílico e anticoagulantes, até o momento não existem evidências científicas definitivas que justifiquem a suspensão destas medicações.

A prescrição de ibuprofeno e corticoesteroides deve ser cautelosa. Embora não haja estudo disponível para faixa etária pediátrica, embasamos a recomendação nos estudos em adultos.

9) Imunização na criança com cardiopatia

Recomendamos reforçar a necessidade de manter atualizada a carteira de vacinação das crianças e adultos cardiopatas, dando especial ênfase à imunização das crianças contra Influenza, vírus sincicial respiratório e pneumococo.

10) Orientações sobre isolamento social

Recomendamos realizar a devida orientação dos pais e familiares quanto ao isolamento social, sendo elas as seguintes:

1. a)  manter sempre a distância mínima de 1 metro de outras pessoas;
2. b)  evitar abraços, beijos e apertos de mão. Lavar muito bem as mãos e cobrir o nariz e a boca com o braço quando for tossir ou espirrar;
3. c) não compartilhar brinquedos ou outros objetos com outras crianças
4. d) evitar aglomeração de crianças, mesmo que em locais abertos.

11) Cuidados de proteção individual para as equipes de cuidadores:

Recomendamos que todos os profissionais de saúde tentem reduzir ao máximo a chance de exposição desnecessária ao coronavírus. Identifque rapidamente se o paciente a ser atentido apresenta sinais de síndrome gripal suspeita ou confirmada de COVID-19. Nessa situação, não deixe de se proteger adequadamente. Recomenda-se o uso dos seguintes equipamentos de proteção individual:

1. a) Máscara cirúrgica comum para o paciente e para o profissional.
   i) As máscaras tipo N95, devem ser utilizadas durante realização de procedimentos geradores de aerossóis como, por exemplo, intubação ou aspiração traqueal, ventilação não invasiva, ressuscitação cardiopulmonar, ventilação manual antes da intubação, indução de escarro, coletas de amostras nasotraqueais e broncoscopias.

2. b)  Óculos de proteção ou “face shield”
3. c)  Aventalcommangaslongas
4. d)  Luvas não estéreis

Este é o momento de todos cultivarmos medidas institucionais de proteção de nossos pacientes e familiares e de todos os profissionais de saúde envolvidos. Estas medidas devem nos proteger do coronavírus, mas também devem nos proteger contra a epidemia do medo e a epidemia da informação. Precisamos, de forma serena e equilibrada, irradiar segurança e tranquilidade ao mesmo tempo em que tomados medidas adequadas para o enfrentamento desta epidemia.

Saíremos mais fortes desta crise!

POSICIONAMENTO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA (SBHCI) SOBRE A PANDEMIA COVID-19

Durante os últimos dias, temos vivenciado momentos de incerteza e de grande preocupação diante da pandemia do COVID-19, a qual já se configura como problema real e grave em nosso País, com potencial claro de alastramento rápido. A experiência já reportada em outros países demonstra que as consequências à saúde populacional podem ser catastróficas, principalmente nos indivíduos com idade avançada e com condição clínica mais debilitada ou vulnerável. No geral, a maior parte dos pacientes apresenta formas brandas de manifestação clínica; entretanto, alguns pacientes, especialmente idosos ou com comorbidades, são mais propensos a apresentar formas graves da doença.

Do ponto de vista da saúde pública, há um risco elevado de mortes, sequelas, além da sobrecarga na utilização dos recursos do sistema de saúde. O avanço da epidemia vem sendo atentamente monitorado e o Brasil já se encontra na fase de propagação exponencial da epidemia em alguns estados. A cada hora que passa, o extraordinário incremento de novos dados, relatos, artigos científicos e posicionamentos de entidades médicas e governamentais, respalda a necessidade da implementação de medidas extremas que, mais que tudo, evidenciam os desafios de se lidar com uma situação de crise e risco à saúde sem precedentes em nossa geração.

O ponto central da estratégia de enfrentamento que vem sendo proposta é a contenção da epidemia, que requer adesão maciça às medidas de higiene pessoal, proteção apropriada e distanciamento social, particularmente dos pacientes de alto risco (idade > 60 anos, imunossuprimidos e/ou com comorbidades) no sentido de limitar a propagação do vírus e reduzir sua morbimortalidade. Medidas mais contundentes têm sido ultimamente propostas com isolamento social da população por uma janela de tempo difícil de definir e que vai requerer vigilância epidemiológica intensa em sua interrupção, diante do risco potencial de recorrência.

Para os profissionais da área de saúde, de maneira particular, o momento tem exigido readequações e novos protocolos de assistência em situações sob maior risco de exposição. Infelizmente, dentro desse cenário, não temos todas as respostas nem pareceres definitivos até o momento para as inquietantes questões ainda em aberto. Mesmo assim, a SBHCI tem acompanhado atentamente o desenrolar dessa situação e busca trazer, neste documento, algumas considerações e orientações sobre as implicações do COVID-19 na prática médica diária e na realização de procedimentos percutâneos cardíacos.

Medidas gerais de enfrentamento:

• Limitar a exposição social.
• Rigor na higiene pessoal.

• Isolamento domiciliar dos infectados com formas brandas.
• Suporte hospitalar com isolamento para os infectados com formas graves.
• Quarentena para os contactantes suspeitos próximos.
• Prioridade na alocação dos recursos de saúde para urgências e emergências.
• Proteção dos profissionais envolvidos no cuidado de pacientes.

  Evidências para guiar recomendações relativas ao manejo dos pacientes que necessitem ser submetidos a procedimentos no laboratório de hemodinâmica ainda são limitadas; entretanto, decisões rápidas são necessárias no enfrentamento desse problema. De maneira geral, recomenda-se seguir atentamente as recomendações do Ministério da Saúde (MS), Autoridades Sanitárias locais e protocolos Institucionais. Além dos múltiplos fatores tipicamente considerados no processo decisório, aspectos relativos às particularidades do cuidado cardiovascular de pacientes infectados, ao risco de propagação da doença para outros pacientes e profissionais da saúde e à alocação prioritária de recursos médicos no contexto da pandemia precisam ser observados de forma individualizada, de acordo com a realidade local. Importantes entidades médicas internacionais tem se manifestado nesse sentido, ajustando a prática às realidades locais*,**. Em nosso contexto, também recomendamos a adequação de orientações adicionais, de acordo com a realidade e o protocolo assistencial em cada Centro.

  Orientações específicas:

  • Postergar a realização de procedimentos eletivos em pacientes infectados ou suspeitos.
  • Minimizar o número de pessoas no laboratório de hemodinâmica, readequando escalas para o fluxo reduzido de procedimentos e restringindo a permanência de acompanhantes.
  • Em pacientes infectados ou suspeitos, limitar a realização de procedimentos hemodinâmicos a situações de emergências cardiovascular, como bloqueios atrioventriculares de alto grau, infarto agudo do miocárdio com supradesnível de segmento ST e síndrome coronária aguda sem supradesnível de segmento ST com critérios de instabilidade imputados à doença coronária. Nos casos sem critérios de instabilidade, recomenda-se postergar até o momento em que se encontre em uma fase não infectante.
  • Priorizar o teste para o COVID-19 em médicos e profissionais de saúde com suspeita de infecção.
  • Sobre a realização de procedimentos eletivos em pacientes sem infecção ou suspeita, até o presente momento, não existe recomendação formal do MS para o sistema público. Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) orienta o adiamento de exames não urgentes***. Des
  • ta forma, recomenda-se a individualização e adequação de tais orientações de acordo com a realidade e situação local.
  • Minimizar a permanência hospitalar do paciente após o procedimento.
  • Prover proteção anti-infecciosa apropriada e rigorosa para pacientes e profissionais de saúde no laboratório de hemodinâmica.
  • Atuar com atenção redobrada em conjunto com os setores de controle de infecção de cada Instituição nos quesitos relacionados a proteção individual da equipe assistencial. Muitos fluxos e protocolos estão sendo
  • aplicados****, mas precisam se adaptar à infraestrutura de cada Laboratório. Lembrar que tão importante quanto a paramentação dos profissionais é a correta e segura retirada dos equipamentos de proteção individual.

• Assegurar a higienização efetiva da sala após os procedimentos, com fluxo cuidadoso dos descartes para o expurgo. Nos serviços com mais de uma sala de hemodinâmica, recomenda-se reservar uma delas para procedimentos em pacientes infectados.

Em relação aos procedimentos de Cardiopatias Congênitas, sabe-se, até o momento, que há menor incidência da manifestação clínica do COVID-19 entre crianças, com menores taxas de complicações e óbito. No entanto, não há relatos na literatura mundial do acometimento desta infecção em crianças portadoras de cardiopatias congênitas ou adquiridas e suas potenciais complicações. Mesmo assim, além das medidas gerais a serem empregadas com rigor, também recomendamos a adequação de orientações adicionais de acordo com a realidade e protocolo assistencial local.

Orientações específicas:

• Pacientes eletivos no laboratório de cateterismo: pacientes estáveis, sem perspectiva de evolução precoce (nos próximos 3 meses, a princípio) de sua doença deverão ter seus procedimentos adiados.
• Pacientes com doença em evolução, que necessitam de definição de anatomia ou estado funcional e que deverão ser submetidos à cirurgia cardíaca neste período – podem ser submetidos a cateterismo diagnóstico ou intervencionista, para estabilização ou definição de conduta cirúrgica.
• Pacientes com sintomas ou instáveis: devem ser submetidos a cateterismo diagnóstico ou intervencionista, principalmente se há perspectiva de melhora clínica após o procedimento, devendo os casos ser discutidos individualmente em cada Instituição.

  Destacamos ainda que outras orientações mais específicas para familiares e pacientes portadores de cardiopatias congênitas estão sendo elaboradas e serão disponibilizadas em breve.

  Por fim, ratificamos que continuaremos no trabalho incessante e contínuo, acompanhando com atenção à evolução dos fatos, e priorizando a segurança e bem estar dos nossos pacientes e profissionais. Novas informações, atualizações e/ou recomendações poderão ser encaminhadas a qualquer momento.

  18 de março de 2020

  Diretoria SBHCI